Harukoの濾胞性リンパ腫日記 B細胞 Ⅳ期 B症状 50歳代後半 2008年4月28日～

昨日、今日（8月11、12日）と4回目のR-CHOPをしました。
やっと半分終わったということで、まだ先は長いです。あーぁ（溜め息）
これから順調に進むことを願います。

CHOPの中で3番目のアドリアシンは赤い色が付いていて、一番抗癌剤らしい感じ
のするお薬。 それを点滴する30分間、口内炎予防のため氷を口の中に入れて
なめ続けないといけないんだけど、これがすごく苦痛。ムカムカしてくる。

血管を冷やして、収縮させることが目的らしいが、苦痛だと言ったら、
今度から外からアイスノンで冷やしましょうということになった。

それなら初めからそうしてくれれば楽だったのに。

リンパ腫の減少はPet-CTで確認できるが、可溶性ILという数値でも分かるらしい。
入院当初は6660だったのが、6月12日で2120、8月4日で715になっている。
正常値の上限は500ぐらい。だいぶ下がっているということだ。

悪性リンパ腫（ホジキンリンパ腫、非ホジキンリンパ腫）

どんな病気か
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　全身に広がっているリンパ組織内の細胞が悪性化し、次第に全身の臓器を侵していく病気です。

原因は何か
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　白血病と同様に、化学物質・放射線などさまざまな因子が関連していると考えられています。最近、病原体の関与が推測されており、一部の非ホジキンリンパ腫（バーキットリンパ腫、鼻腔原発(びくうげんぱつ)ＮＫ細胞性リンパ腫など）では、ＥＢウイルス感染が関与していると考えられています。また、胃のＭＡＬＴリンパ腫では、ヘリコバクター・ピロリ菌が発症に関与しています。
　このほかヒトヘルペスウイルス６型や８型、Ｃ型肝炎ウイルスなども発症に関与することが推定されています。

発生頻度
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　人口１０万人に対して１年間に男性約９人、女性約６人の割合で発生します。非ホジキンリンパ腫の場合、５０歳代から次第に増加します。これに対しホジキンリンパ腫では、２０歳代と壮年層の２つのピークを認めます。
　欧米人は日本人より発症頻度が高いことが知られていますが、原因はまだ明らかではありません。日本人における頻度は最近とくに増加傾向にあり、その理由として国民年齢層の高齢化のほかに、診断技術の向上、ライフスタイルの欧米化などが指摘されています。

症状の現れ方
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　しばしばリンパ節腫脹から始まります。痛みがないため、気がついた時にはかなり大きくなり、また複数部位のリンパ節が同時に腫大してくることもあります。
　なお、日本人の場合、リンパ節腫脹以外で起こるリンパ腫（節外性リンパ腫）の形で発症するものが４０％ほど存在します。リンパ節以外の全身ほぼすべての臓器から発生する可能性がありますが、日本人では胃から起こる症例が多いといわれています。節外性リンパ腫の場合も症状が乏しく、検診などで偶然見つかることがあります。
　全身症状としては、発熱、全身の倦怠感(けんたいかん)、体重減少、寝汗などがあります。とくにホジキンリンパ腫では３８℃を超える発熱、全身のかゆみを訴えることがあります。

検査と診断
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　検査値の異常として貧血（正球性(せいきゅうせい)・正色素性(せいしきそせい)が多い）や白血球数の増加（好中球(こうちゅうきゅう)や好酸球(こうさんきゅう)）、赤沈の亢進、血清ＬＤＨ値の上昇などがあげられます。また、血清β(ベータ)２ミクログロブリン値や血清可溶性ＩＬ（インターロイキン）―２受容体の値は、病気の勢いと相関することが知られています。

　診断上最も重要なのは、病変を手術によって切り取り、顕微鏡で組織学的に検査することです（生検）。そして病巣がどの範囲に広がっているか（病期）を決定します。これは病期により治療方針が異なるためです。

　病期診断では、体の表面にあるリンパ節は医師の診察のみでわかりますが、体内の病変については画像診断検査が必要になります。ＣＴ、ＭＲＩ、超音波検査、消化管内視鏡検査などを行い、病変の広がりを決定します。最近保険適応となったＰＥＴ（ポジトロン断層撮影法）を併用することで、悪性リンパ腫のより正確な病期診断が可能になりました。

　病期は一般的に次のように分類します。
Ⅰ期：ひとつのリンパ節領域だけに病変が存在する時期
Ⅱ期：横隔膜(おうかくまく)をはさんで上のみ、もしくは下のみで、２つ以上のリンパ節領域が腫大している時期
Ⅲ期：横隔膜の上下に病変が存在する時期
Ⅳ期：病変がリンパ組織以外の部位に広汎に及んでいる場合

悪性リンパ腫の分類
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　悪性リンパ腫のうち、特徴的な巨細胞（ホジキン細胞やリード・スタインバーグ細胞などと呼ばれる）を認めるものをホジキンリンパ腫、そのほかのものを非ホジキンリンパ腫と呼びます。

　ホジキンリンパ腫はリンパ球豊富型、結節硬化(けっせつこうか)型、混合細胞型、リンパ球減少型に分類されます。

　非ホジキンリンパ腫は多くの分類法がありますが、第一に腫瘍細胞の性質からみてＢ細胞性、Ｔ細胞性、ＮＫ細胞性などに分ける方法があります。日本人の場合、Ｂ細胞性が７０～８０％を占めるといわれています。

　そのほか、進行の早さからみて低悪性度群（濾胞性(ろほうせい)リンパ腫の多く）、中等度悪性度群（びまん性大細胞型など）、高悪性度群（バーキットリンパ腫、リンパ芽球性(がきゅうせい)リンパ腫など）に分類する方法もあります。

治療の方法
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●ホジキンリンパ腫
　限局型（前述Ⅰの期、Ⅱ期）では化学療法を３～４コース行い、その後病変があった部位を中心に放射線療法を行うのが、最近では一般的になっています。その理由は、全身に広がっているかもしれない病巣を根絶して治すためです。この治療で大部分の人が５年以上生存します。

　全身型（前述のⅢ期、Ⅳ期）では化学療法を行います。最近では７０％以上の症例で寛解(かんかい)（一時的に正常な状態になること）となり、その半数以上が１０年間再発することなく生存できます。

　ホジキンリンパ腫に対する標準的化学療法は、ＡＢＶＤ療法（アドリアマイシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）とされています。

●非ホジキンリンパ腫
　ホジキンリンパ腫と同様に、限局型（Ｉ期、Ⅱ期）では化学療法を３～４コース行い、その後病変があった部位を中心に放射線療法を行うのが一般的です。限局型に対して放射線療法と化学療法を併用して行った場合、７０％以上の症例で長期生存が得られます。

　全身型（Ⅲ期、Ⅳ期）は、強力な化学療法を行うことにより６０～８０％の症例で寛解が得られ、２年以上寛解を継続した例では長期生存が期待されます。

　非ホジキンリンパ腫に対する現時点での標準的化学療法は、ＣＨＯＰ療法（シクロホスファミド、アドリアマイシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）です。

　Ｂ細胞性リンパ腫の９０％以上の症例に発現しているＣＤ２０抗原と特異的に結合するモノクローナル抗体のリツキシマブは、前治療がある症例に単独で使用しても３０％以上の奏効率を示しましたが、リツキシマブと化学療法を併用すると非常に高率で寛解が得られることが、多くの研究より判明しました。したがって、今後Ｂ細胞性非ホジキンリンパ腫に対しては、リツキシマブと化学療法が標準的治療法になる可能性があります。

　化学療法に耐性(たいせい)が生じた症例と寛解後に再発した症例には、自家造血幹細胞(じかぞうけつかんさいぼう)移植（自己の骨髄(こつずい)または末梢血幹細胞の移植）と組み合わせた大量化学療法が適応となります。また、最近の研究では全身型（期または期）、一般状態の不良（外来通院が困難な程度）、血清ＬＤＨの高値が予後と相関することがわかり、これらの因子を有する患者さんに対して、初回治療時より自家造血幹細胞移植を計画することの意義も検討されています。

病気に気づいたらどうする
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　血液内科専門医の診察を受けることが先決です。悪性リンパ腫には多くの病型があるうえに、最近の予後因子に関する研究の進歩などにより、患者さんごとに最適な治療を行う試みが各医療機関で行われています。悪性リンパ腫の多くは治癒の機会が残されているので、治療法について担当医と十分相談したうえで、患者さん自身が納得できる治療を受けることが重要です。

(執筆者：和泉　透)

http://health.goo.ne.jp/medical/search/10N20800.html

血液・腫瘍科　56巻１号（2008年1月発行） を入手しました。 もっと早く入手できていたら、と強く思いました。 いま話題のゼヴァリンやフルダラビンの事が詳しく書かれています。 特にゼヴァリンの具体的な、使い方や調合のやり方がよく分かります。

ここで全般的に言われているのは、
R-CHOP >> フルダラビン >> ゼヴァリン >> 自家移植
と言う流れです。

ミニ移植や同種移植に関しては、あまり触れられていません。 やはり例えミニと言っても移植時の副作用があまりにも大きすぎるせいでは無いでしょうか。

これを読むとゼヴァリンは、私の予想よりも副作用が少ない。 骨髄抑制があるようだが、そんなに強く出ないようです。 ただし予想通り、扱える病院が少ないと言うことです。 まあ国立がんセンターまで行けば問題ないのでしょうか、別の意味のQOLが下がってしまいます。

他にPET-CTの解説も役に立ちます。

血液・腫瘍科　56巻１号（2008年1月発行) 2,835円（本体2,700円）B5判
特集　RI標識抗CD20抗体と経口フルダラビンの国内承認とB 細胞リンパ腫治療

注文は
http://www.kahyo.com/t_b_k56.html

低悪性度 B 細胞リンパ腫に対する標準的治療選択
国立病院機構名古屋医療センター・血液内科　永井宏和

Ibritumomab tiuxetan，経口フルダラビン国内承認の低悪性度 B 細胞リンパ腫治療への影響
名古屋第二赤十字病院・血液内科　小椋美知則

Ibritumomab tiuxetan治療のためのRI標識の実際と実施上の留意点
国立がんセンター中央病院・特殊病棟部　渡辺　隆

Ibritumomab tiuxetan治療におけるIn-111標識抗体による画像診断の実際と治療後の被曝防護に関する事項 群馬大学・画像核医学　織内　昇

再発・難治低悪性度 B 細胞リンパ腫に対する経口フルダラビンの国内臨床試験と薬物動態 東海大学・血液腫瘍リウマチ内科　小川吉明

Ibritumomab tiuxetan，経口フルダラビン国内承認と低悪性度リンパ腫の造血幹細胞移植 NTT東日本関東病院・血液内科 伊豆津宏二

Ibritumomab tiuxetan，経口フルダラビンに続く B 細胞リンパ腫に対する新薬開発 国立がんセンター中央病院・第一領域外来部　飛内賢正

低悪性度 B 細胞リンパ腫の治療と治療関連白血病
M. D. アンダーソンがんセンター　柳田正光

解　説
腫瘍内科医・血液内科医が知っておくべきpositron emission tomography（PET）の基本的知識 など

左足付け根のリンパ節炎で足止めをくらっているうちに、8月になりました。
今日の血液検査で、CRPは0.2に下がっていました。
土曜日（2日）あたりから歩いても痛みがなくなってきて、
今日は行きも帰りも電車でＯＫでした。

で、今週、次のR-CHOPをするのかと思っていたら、
来週の月、火（11日、12日）になりました。
LDがまだ257あるので、ぶりかえさないように間をとるとのことです。
結局、最初の予定から3週間ずれ込むことになって、
1回分の期間が無駄になった感がありますが、、
まぁ焦らないことかもしれません。

悪性リンパ腫を特集した雑誌を入手しました。

臨床雑誌内科≪月刊≫
悪性リンパ腫診療update in 2008(Vol.102 No.2)
最新のエビデンスに基づく診断と治療　2008年8月号
南江堂 2,415円

雑誌の名前からして、内科のお医者さんが読むのでしょう。 かなり専門的
ですが、まあまあ読めます。 専門用語が出てきますが、理解できる範囲
でした。

内容的には、エビデンスに基づく、とあるように、かなりガチガチの結果
に基づく論文が多いので、いままで出ている話題を超えるものはほとんど
ありません。 いろんな論文が掲載されていますが、特に濾胞性リンパ腫
に関して総合すると、

(1) 濾胞性リンパ腫は、未だに治療の決め手のない難病である。
(2) リツキサンが良く効くことは間違いないので、積極的な治療が出来る。
(3) 自家移植は、意外に成績が良くない。
(4) 同種移植は、成績が良いが、副作用が大きく20-30%がこれで亡くなる。
(5) リツキサンが最初は効いても、耐性が出来る場合がある。

もちろん濾胞性リンパ腫以外の悪性リンパ腫に関しても沢山の論文が出て
いますが、読んでいないだけです。

注文方法は、インターネットが便利で、
南江堂オンラインショッピング http://www.nankodo.co.jp/

(書籍名)悪性リンパ腫診療update in 2008(Vol.102 No.2)
(定価[税込])2,415円

http://www.nankodo.co.jp/wasyo/search/syo_syosai.asp?T_PRODUCTNO=3002021

【主要目次】

特集　悪性リンパ腫診療update in 2008
―最新のエビデンスに基づく診断と治療

Editorial
悪性リンパ腫診療の最近の展開……山下卓也

Special Article
本邦における悪性リンパ腫治療のエビデンス―JCOG studiesの成果……飛内賢正

≪悪性リンパ腫を知る：病態の理解に必要な基礎知識≫
悪性リンパ腫の発症機序……杉本耕一
悪性リンパ腫発症に関わるウイルスたち……大畑雅典
免疫異常に伴う悪性リンパ腫と悪性リンパ腫に伴う免疫異常……塚崎邦弘

≪悪性リンパ腫を捉える：正確な診断に必要な方法論≫
臨床医と病理医の情報交換―正しい診断のために……大島孝一
免疫学的表現型解析―免疫組織化学とフローサイトメトリー……一迫玲
染色体検査・遺伝子検査……鈴木律朗
免疫関連遺伝子再構成―免疫グロブリン遺伝子・T細胞受容体遺伝子解析……木村暢宏
リンパ腫の病期診断とFDG－PET……伊豆津宏二
予後予測因子とは―適切な臨床決断のために……寺田芳樹

≪悪性リンパ腫と闘う：治癒を目指すために必要な治療手段≫
悪性リンパ腫に対する化学療法―臨床医に求められる基礎知識……照井康仁
悪性リンパ腫に対する放射線療法―治療成績向上のために……鹿間直人
悪性リンパ腫に対する自家造血幹細胞移植……山口博樹
悪性リンパ腫に対する同種造血幹細胞移植……櫻井千裕

≪悪性リンパ腫を極める：各病理組織型に基づく治療法≫
濾胞性リンパ腫……永井宏和
マントル細胞リンパ腫……山本一仁
びまん性大細胞型B細胞リンパ腫……稲熊容子
血管内リンパ腫……村瀬卓平
Burkittリンパ腫……和泉透
NK/T細胞リンパ腫……山口素子
末梢性T細胞リンパ腫……油布祐二
Hodgkinリンパ腫……大間知謙
節外性リンパ腫……正木康史

≪トピックス≫
B細胞リンパ腫におけるrituximab耐性化の機序とその克服……富田章裕
悪性リンパ腫治療における新規薬剤の展望……小椋美知則

座談会　悪性リンパ腫診療の向上のために―質の高い診断と治療を目指して
山下卓也（司会）・丸山大・竹内賢吾・伊豆津宏二

【新薬】抗悪性腫瘍薬 リン酸フルダラビン経口剤
フルダラ錠：難治性のリンパ腫に新適応
北村 正樹＝慈恵医大病院薬剤部

　2007年7月12日に、抗悪性腫瘍薬のリン酸フルダラビンの経口剤（商品名：フルダラ錠10mg）が発売された。プリンヌクレオチド類似体であるフルダラビンは、DNA合成を阻害することで抗悪性腫瘍作用を示す代謝拮抗性の薬剤で、今回発売された経口剤の適応は「再発または難治性の低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫およびマントル細胞リンパ腫」である。なお、同薬の注射剤（商品名：フルダラ静注用50mg）は1999年から販売されているが、適応は「貧血または血小板減少症を伴う慢性リンパ性白血病」で、今回承認された経口剤とは異なっている。

　悪性リンパ腫には、ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫があり、非ホジキンリンパ腫は、癌化したリンパ球の種類によって、さらにB細胞性とT細胞性に分類される。日本では、悪性リンパ腫の9割を非ホジキンリンパ腫が占めており、また非ホジキンリンパ腫の7割がB細胞性なので、フルダラ錠の適応となった「B細胞性非ホジキンリンパ腫」は、悪性リンパ腫全体の約6割を占める計算になる。

　さらに非ホジキンリンパ腫は、進行のスピードによって、低悪性度（年単位で進行）、中悪性度（月単位で進行）、高悪性度（週単位で進行）に分類されるが、同薬の適応となったのは、細胞分裂が盛んでないため、化学療法が奏効しにくいとされてきた低悪性度のB細胞性非ホジキンリンパ腫である。また、もう一つの適応であるマントル細胞リンパ腫は、B細胞非ホジキンリンパ腫の一種で、2～3％を占める比較的頻度の低い病型だが、悪性リンパ腫のうちでも最も難治性が高いものの1つとされる。

　これらの難治性の悪性リンパ腫に対する治療法として、2001年から使用可能となった抗CD20抗体であるリツキシマブ（商品名：リツキサン）を、CHOP療法（シクロフォスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロンの併用療法）に組み合わせる「R-CHOP療法」が行われるようになり、近年、治療成績が向上している。しかし、このR-CHOP療法が奏効しない症例もあり、専門医の間では、さらなる治療成績向上のために新たな治療法が待ち望まれていた。

　日本での臨床試験は、治療歴を有する低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫およびマントル細胞リンパ腫を対象として、2001年から第１相試験、2003年より第２相試験が行われ、第２相試験では、低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫46例で奏功率65％（完全寛解：14例、部分寛解：16例）、6例のマントル細胞リンパ腫で奏功率17％（部分寛解：1例）だったことが報告されている。ちなみに、2007年1月現在、リン酸フルダラビンの錠剤は「慢性リンパ性白血病」の適応で、米国やイギリスなど74カ国以上で発売されているが、「低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫」の適応を有しているのは、日本とベトナムの2カ国のみである。

　承認までの国内臨床試験では、検討症例64例すべてに副作用が認められている。ほぼ必発する副作用として、リンパ球減少（96.9％）、白血球減少（96.9％）、好中球減少（95.3％）などの骨髄抑制があり、それに伴って免疫不全等も生じる危険性があることから、頻回の臨床検査（血液検査等）を行うなど、十分な注意が必要である。

2007. 7. 26

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/200707/503858.html

【日経メディカル】より

3時前ぐらいからすごい雷雨でしたね。
これで少し涼しくなって、今日は一息つけそうです。

土曜日（26日）ぐらいから左足のむくみは取れました。
それで今日のCRP（炎症反応数値）は1.7に下がっていたものの、
1.0以下にならないと抗癌剤にいけないので、もう一週間待つことに
なりました。

でも抗菌剤の点滴はこれ以上すると耐性菌がでるといけないので止めて、
クラビットの錠剤だけの治療です。（やっぱりリンパ節炎とのこと）
お陰で私は病院通いから、一週間解放されそうです。
足の痛みも今日は幾らか、ましになったみたいで、
良くはなってきているのだと思います。
来週には目処が立ちますように！

ロセフィン 抗生物質 セフトリアキソンナトリウム（CTRX）

効果・効能
・細菌を殺し、感染症を治療する薬剤です。（とくに扁桃炎、咽頭炎、気管支炎、肺炎、中耳炎、尿路感染症などによく使います。）（セフェム系抗生物質）

気をつけてほしい副作用
・以前に抗生物質に対してアレルギーをおこしたことのある方は、使用できないか、慎重な使用が必要ですので、医師や看護師に伝えて下さい。

注意してほしいこと

・点滴中に、薬のアレルギーによると思われる不快感、口の異常感、咳こみ、喘鳴（ゼーゼーとした呼吸）など、異常な症状がおきたら投与を中止しますので、すぐに看護婦などに伝えて下さい。

・点滴での治療は、症状や検査結果の程度などを考慮して行います。また、外来での適切な治療のために、１日２回受診していただいたり、数日続けて受診していただくことがあります。

メーカー 日本ロシュ

今日も病院へ。

まず採血をしてから、抗菌剤（ロゼフィン）を点滴してもらう。
その後、診察。CRP（炎症反応）は22日の9.2から4.7に下がって、抗菌剤の
効果が一応あるという。

そして22日に撮った足のところのCTの映像から左足付け根のところに
膿瘍があるのではないかと言われ、外科でみてもらうことに。
ところが外科のDr.は注射器みたいなものを患部に刺して少し抽出してみて、
これは膿ではないと断定。（この処置はプンクというらしい）
外科的処置はできないということになった。

また血液内科に戻って、結局今やっている抗菌剤点滴を続けることになる。
病院まで通うのが大変だと言ったら、うちの近くのお医者さんで明日、あさって
は点滴してもらえることになった。

でもいったい、このしこりは壊死したリンパ腫の残骸なのか？
もうひとつすっきりしないが、来週の月曜日の血液検査までお預けになった。

18日受けたPet-CTの結果はまだお腹のあたりにリンパ腫が残るものの、
Ⅳ期の場合、こんなものだということで、このまま（薬を変えないで）
治療を続けるということでした。

医者は職人

医者、特に内科それも抗がん剤を使う医者は、本当に職人と思う。 外科みたいにすぐ結果が出る訳ではないので、薬を投与してその結果を推定して、適量を与えると言うような事がまさに職人技で行える。 抗がん剤は副作用との戦いなので、どう言う副作用が想定できて、それをどのような薬で抑えるかがポイントと思う。 病気の一般的な知識は、インターネットが発達したし、本も出版されているので、勉強したらそこらの町医者よりは良く分かるようになる。 しかし、実際の薬の投与のまさに匙加減は、マネが出来ない。

良く特効薬があって、それさえ使えばあっという間に治る、みたいな事を言う人が居るが、少なくとも抗がん剤の世界では、これは有り得ない。 薬のハンドリングと言うか、使い慣れている事が必須。 また、他の分野の医者や看護士との連係プレーになるので、全体のレベルが高くないと、いくら良いと言われる薬を持ってきても効果は発揮しない。

最近の新薬の効果があまり良くない、と言われているのには、一つには厚労省が、生存率を問題にし始めたせいが有ると思う。 確かに病気は治ったが患者は死んでしまったでは、話にならないので、最終的にどれだけ生き残れるかが問題となるはずで、その意味では正しいと思う。 反面、病気には有効でもあまりに副作用が強すぎて、その為に生存率が下がってしまう場合があって、両者を合わせると、生存率に変化が無いと言うことになってしまう。

この辺が、患者とその家族にとって非常にしんどい選択を迫られる事になってしまう。 最近の傾向は、無理に直そうとせずに、慢性病と思って病気と付き合って天寿を全うする、と言う事になりつつある。 しかし反面、治癒させたい、とも思うので、ジレンマとなってしまう。

また新薬は、いろいろやってどうしようもない患者が、特に初期の治験にボランティアで参加するので、どうしても生存率は下がってしまう。 そのためか新薬は時間が経つほど評価が上がる傾向にあるような気がする。 いずれにしても本欄でも紹介しているように、リンパ腫の新薬は次々と開発されているようなので、10年も経てばそれなりに評価も定まった新薬が登場するのではないか。 その時には、それをハンドリングする医者もノウハウがたまっていて、効果的な投薬ができるようになるだろう。

いずれにしても、慌てて危険な治療をしないことが、特に進行の遅い濾胞性リンパ腫について言える事ではないか。 気長にQOLを保ちながら、抗がん剤治療を続けていく事が重要。 一つの抗がん剤が効かなくなっても他の抗がん剤がざっと5-6種類もあるようなので、とっかえひっかえやって行くと言う割り切りが必要では？